Organes -Greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire pédiatrique

Depuis 1982, date de la première greffe cardio-pulmonaire, et 1987, date de la première greffe pulmonaire enregistrée dans Cristal, 930 greffes cardio-pulmonaires et 6 357 greffes de poumon ont été enregistrées, ce qui représente l’expérience cumulée globale française en matière de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire. Sur l’ensemble du territoire national, au 31 décembre 2021, on estime à 150 le nombre de porteurs d’un greffon cœur-poumons fonctionnel et à 2 708 celui des porteurs d’un greffon pulmonaire fonctionnel.

Il y a eu, en 2021, un prélèvement de greffon cardio-pulmonaire pédiatrique et une greffe cardio-pulmonaire chez un enfant, alors qu’il n’y a eu aucune inscription en liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire. L’activité de greffe pulmonaire pédiatrique a connu en 2021 un net recul avec une diminution du nombre des nouvelles inscriptions en attente de 20% et une diminution du nombre de greffes de 64%. Cette évolution a une explication circonstancielle liée à la pandémie de COVID-19 et une raison durable liée à l’émergence de traitements médicaux modifiant les indications de la greffe pulmonaire chez les patients ayant une mucoviscidose. Le fait que la greffe pulmonaire s’adressera à l’avenir essentiellement aux enfants ayant une hypertension artérielle pulmonaire et une fibrose devrait modifier le profil des candidats et le type de centres effectuant cette activité. 

Les petits effectifs de l’activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire pédiatrique doivent conduire à une grande prudence d’interprétation ; les variations observées « a augmenté », « a diminué » ne sont pas statistiquement significatives sauf lorsque nous le mentionnons spécifiquement.

Devenir des candidats en liste d’attente

Liste d’attente

En 2021, aucun nouveau candidat pédiatrique n’a été inscrit sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire comme en 2020 et en 2019 (Tableau Ped PCP1a), alors que 8 nouveaux candidats pédiatriques ont été inscrits en liste d’attente de greffe pulmonaire, soit une diminution de 20% par rapport à 2020 (n=10) et de 33% par rapport à 2019 (n=12). Ce chiffre est en deçà de la moyenne annuelle des nouvelles inscriptions en attente de greffe pulmonaire entre 2016 et 2018 (11,3) (Tableau Ped PCP1b). Cette évolution est due à la pandémie de COVID-19 mais s’explique aussi par une baisse des inscriptions en attente pour mucoviscidose. Aucun candidat restait en liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire le 1er janvier 2022, et 7 candidats restaient en liste d’attente de greffe pulmonaire le 1er janvier 2022, parmi lesquels un était en contre-indication temporaire.

Le profil des nouveaux inscrits en liste d’attente de greffe pulmonaire avant 18 ans était comparable en 2021 et en 2020, avec un âge moyen des candidats de 13 ans, une proportion de candidats avec une mucoviscidose de 37,5%, l’hypertension pulmonaire ayant été la première indication d’inscription en attente (50%), avec 1 candidat sous ECMO à l’inscription mais aucun sous ventilation mécanique (Tableaux Ped PCP3, Ped PCP4 et Ped PCP5).

Devenir en liste d’attente

Sur la période 2014-2021, l’incidence cumulée de greffe était pour les nouveaux inscrits pédiatriques en liste d’attente active de greffe cardio-pulmonaire de 56% à 6 mois. Sur la période 2016-2021, l’incidence cumulée de greffe était pour les nouveaux inscrits pédiatriques en liste d’attente active de greffe pulmonaire de 83% à 12 mois (Figures Ped PCP1 et Ped PCP2). L’accès à la greffe pulmonaire s’est progressivement amélioré après 2006, alors qu’en 2005 avait été instaurée une priorité pédiatrique pour les candidats non urgents et qu’en 2007 avait été mise en place une priorité nationale, la super-urgence (Figure Ped PCP3).

L’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation était de 33% à 6 mois pour les nouveaux inscrits pédiatriques en liste d’attente active de greffe cardio-pulmonaire sur la période 2014-2021 et de 3% à 12 mois pour les nouveaux inscrits pédiatriques en liste d’attente active de greffe pulmonaire, sur la période 2016-2021 (Figures Ped PCP1 et Ped PCP2). L’amélioration de l’accès à la greffe depuis 2007 s’est accompagnée d’une diminution de l’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation en attente de greffe pulmonaire (Figure Ped PCP3).

Prélèvement en vue de greffe

Alors que le nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire a augmenté en France de 12% en 2021 par rapport à 2020 (309 versus 277), celui des donneurs pédiatriques prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire a augmenté de 23% (16 en 2021 versus 13 en 2020) (Tableau Ped PCP6). Le greffon cardio-pulmonaire a été prélevé en France, et aucun greffon pulmonaire pédiatrique prélevé en France n’a été greffé à l’étranger. Un greffon pédiatrique prélevé à l’étranger a été greffé en France. Ainsi la proportion des greffons cardio-pulmonaire et pulmonaires issus de donneurs pédiatriques au sein de l’ensemble des donneurs de greffons cardio-pulmonaires et pulmonaires prélevés en France est restée en 2021 de 5% (16 sur 309 en 2021 versus 13 sur 277 en 2020). L’âge moyen des donneurs de greffons pulmonaires greffés à des enfants était en 2021 de 21 ans (Tableau Ped PCP3).

Une réflexion doit être engagée sur le prélèvement de greffons pulmonaires issus de donneurs pédiatriques décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht.

Attribution des greffons

L’attribution des greffons cardio-pulmonaires est déterminée par l’urgence, qui peut donner droit depuis septembre 2006 à une priorité nationale, dite super urgence (SU). Pour les candidats non prioritaires, l’allocation des greffons cardio-pulmonaires a été modifiée en 2021, avec l’obtention immédiate par les candidats (et non plus après un délai de 18 mois) de l’équivalent de 400 points du score de répartition des greffons cardiaques. 

L’attribution des greffons pulmonaires est, elle aussi, fondée sur l’urgence, avec depuis juillet 2007, une priorité nationale (SU) pour les malades en situation d’urgence vitale sans autre défaillance d’organe. Pour les candidats non prioritaires, la répartition est fondée sur la géographie. Cette répartition géographique a été modifiée en septembre 2020. Les réseaux locaux ont été optimisés afin que le rapport entre le nombre de greffons pulmonaires prélevés dans le réseau local d’un centre et le nombre de greffes réalisées dans ce même centre, soit similaire pour toutes les équipes. De plus, l’allocation régionale des greffons a été supprimée.

Les priorités nationales n’ont pas de limite de durée pour les candidats pédiatriques. De plus, une priorité nationale pédiatrique, mise en place en 2005, permet l’attribution préférentielle des greffons pulmonaires issus de donneurs de moins de 55 ans et 50 kilogrammes, qui n’ont pas été alloués aux malades en super-urgence, aux candidats pédiatriques.

Il n’y a pas eu de demande de super-urgence pour les candidats pédiatriques à une greffe cardio-pulmonaire depuis 2018. Le nombre de candidats pédiatriques à une greffe pulmonaire pour lesquels une demande de super-urgence a été faite, comme le nombre de demandes de super-urgence, ont augmenté en 2021 par rapport à 2020 de 100%, et ce alors que le nombre total de candidats diminuait de 21% (Tableaux Ped PCP9a et Ped PCP9b).

En 2021, 50% des malades pédiatriques en attente de greffe pulmonaire ayant eu une super-urgence étaient greffés un mois après que la demande ait été acceptée (Tableau Ped PCP10). En 2021, 3 greffes pulmonaires pédiatriques sur 4 (75%) ont été réalisées dans le cadre d’une super-urgence.

En 2021, 2 des 4 (50%) greffes pulmonaires pédiatriques ont été réalisées avec des greffons prélevés chez des donneurs pédiatriques, un de France et un de l’étranger, et 2 (50%) ont été faites avec des greffons issus de donneurs adultes (Tableaux Ped PCP3 et Ped PCP8). La greffe cardio-pulmonaire pédiatrique a été réalisée avec un greffon prélevé chez un donneur pédiatrique. Parmi les 16 greffons cardio-pulmonaire et pulmonaires pédiatriques prélevés et greffés en France en 2021, 2 (12,5%) ont été greffés à des receveurs pédiatriques et 14 (87,5%) ont été greffés à des adultes (Tableau Ped PCP8). 

Activité de greffe

En 2021, il y a eu une greffe cardio-pulmonaire pédiatrique (aucune en 2020) alors que le nombre de greffes pulmonaires pédiatriques a diminué de 64% (n=4) (Tableau Ped PCP12).

Le nombre de malades ayant eu une greffe pulmonaire pour mucoviscidose a chuté chez les enfants plus encore que chez les adultes, passant de 6 en 2019 et 2020 à 1 en 2021 (Tableau Ped PCP13).

Une greffe a été réalisée chez des moins de 11 ans et 3 chez des plus de 11 ans.

Toutes les greffes pulmonaires pédiatriques ont été des greffes bi-pulmonaires (Tableau Ped PCP14).

Les 4 centres qui ont effectué au moins une greffe pulmonaire en 2021 avaient une autorisation pour la greffe pédiatrique (Tableau Ped PCP15).

L’autorisation de l’activité de greffe pulmonaire pédiatrique de Georges Pompidou (AP-HP) a été transférée vers Necker (AP-HP) en 2019.

Survie post greffe

Pour la cohorte des malades opérés entre 1996 et juin 2020, la survie du receveur 1 an après une greffe cardio-pulmonaire a été de 64%. La survie du receveur 1 an après une greffe pulmonaire a été pour la cohorte des malades opérés entre 2007 et juin 2020 de 80% avec une médiane de survie de 95 mois (Figures Ped PCP4 et Ped PCP5). La survie des malades après greffe pulmonaire a été significativement meilleure pour les malades greffés entre 2007 et juin 2020 que pour ceux greffés avant 1996.

Conclusions

Les caractéristiques de la greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire pédiatrique en 2021 ont été :

• une absence d’activité d’inscription en attente de greffe cardio-pulmonaire pédiatrique, avec le prélèvement et la greffe d’un seul greffon cardio-pulmonaire pédiatrique,
• un nombre de nouveaux inscrits en attente de greffe pulmonaire en diminution de 20% par rapport à 2020, avec un nombre de greffes pulmonaires en baisse de 64%,
• une augmentation du nombre de donneurs prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire pédiatrique de 23%, avec 87,5% des greffons pédiatriques greffés à des adultes,
• un effondrement du nombre des inscriptions en attente de greffe pulmonaire pour mucoviscidose,
• après 6 mois d’attente, une probabilité d’être greffé de 56% pour les nouveaux inscrits sur la liste d’attente active de greffe cardio-pulmonaire entre 2014 et 2021 ;
• après 1 an d’attente, une probabilité d’être greffé de 83% pour les nouveaux inscrits sur la liste d’attente active de greffe pulmonaire entre 2016 et 2021 ;
• une probabilité actuelle de survie 1 an après une greffe cardio-pulmonaire de 64% et 1 an après une greffe pulmonaire de 80%.

Liste d'attente

Les indicateurs de pénurie sont à considérer avec précaution du fait des faibles effectifs

DEVENIR DES MALADES EN LISTE D’ATTENTE

En 2021,

• Un greffon pulmonaire prélevé en France a été greffé à l’étranger (dont aucun greffon pédiatrique). 
• Deux greffons pulmonaires greffés en France ont été prélevés à l’étranger (dont un greffon pédiatrique).