Organes - Greffe hépatique

En 2021, l’activité cumulée de greffe hépatique depuis sa mise en œuvre est de 32 522 dont 566 greffes réalisées à partir de donneurs vivants depuis 1998. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel au 31 décembre 2021 est de 14 915 (dont 958 dans des équipes médicales n’ayant plus d’autorisation de greffe).  

En 2021, le contexte global de la greffe hépatique est celui : 

• D’une baisse de l’inscription sur liste d’attente de 9,8% en 1 an et de 12,6% en 4 ans, soit une incidence d’inscription de 24,4 pmh (contre 27,1 pmh en 2020). Cette diminution est observée après une hausse de 8% entre 2015 et 2017, année record avec 28,3 nouveaux inscrits pmh. 
• D’une baisse qui concerne surtout les inscrits pour Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC), qui reste la première indication de greffe juste devant la cirrhose alcoolique. Cette baisse du nombre de nouveaux inscrits pour CHC s’observe depuis 3 ans, après une progression de 62% entre 2007 et 2018 et peut s’expliquer par le développement de thérapeutiques alternatives à la greffe chez une population de receveurs plus âgés et plus co-morbides. 
• D’un âge moyen des receveurs de 52,4 ans et qui ne progresse plus depuis 2018 en lien avec la baisse des inscrits pour CHC, en moyenne plus âgés. La part des inscrits de plus de 65 ans dépasse toutefois 15% en 2021 du fait de la baisse des inscrits de 18 à 65 ans. 
• Du recours fréquent depuis 2016 à la mise en contre-indication temporaire (CIT) avec : 
  • 49% des malades en attente un jour donné en contre-indication provisoire, 
  • 63,8 % de ces CIT sont de longue durée (> 1 an), 
  • 5,2% de receveurs sortis de liste pour décès ou aggravation après 3 ans d’attente en CIT. 
• De la baisse de 10,4% du nombre de malades candidats en liste active au début de l’année 2022 après une hausse en moyenne de 6-7% par an depuis 5 ans, et dont le nombre (753 malades) est revenu au niveau observé avant 2020. 
• D’un recours fréquent à la priorité Super Urgence (SU) avec 150 malades concernés, et de la part des demandes pédiatriques (30,7%) parmi les demandes de SU. 
• D’un moindre recours à la Composante Experts avec 453 malades ayant une demande acceptée en 2021 avec 47 demandes en moins en 1 an, destinée principalement aux malades présentant une ascite réfractaire sur cirrhose isolée ou en contexte d’angiocholite récidivante. L’exception devenant la règle, les sociétés savantes Société française d’hépatologie (AFEF), Association de Chirurgie Hépato-Bilio-Pancréatique et Transplantation Hépatique (ACHBT) et Société francophone de transplantation (SFT) ont proposé une révision prévue en juin 2022 des conditions d’attribution des composantes experts, 15 ans après leur mise en place à l’occasion d’une réunion de consensus ACHBT-AFEF en juin 2008.  
• Du maintien du taux de conversion du prélèvement hépatique avec 76% de sujets en état de mort encéphalique prélevés au moins d’un organe, sont prélevés d’un foie.  
• Du déploiement de la perfusion hépatique oxygénée sur machine avec 228 perfusions en hypothermie et 12 perfusions en normothermie entre 2018 et 2021 (dont 104 perfusions en hypothermie et 11 en normothermie en 2021). 
• D’un ralentissement de l’activité de prélèvement sur donneurs en état de mort encéphalique, en particulier concernant les donneurs âgés de 18 à 45 ans et ceux de plus de 65 ans mais d’une hausse du prélèvement sur donneurs décédés de la catégorie III de Maastricht (+ 75,7% de greffes issues de donneurs M3 en 1 an) et de l’activité de partage hépatique (+ 67,1%). Ce gain de 103 greffons issus de donneurs décédés a permis une hausse du nombre de greffes hépatiques et un léger recul du nombre et de l’incidence pour 1000 patients*année des sorties de liste pour aggravation ou décès, après la forte progression observée en 2020, en lien avec la crise sanitaire.  
• D’une hausse de 8,6 % du nombre de greffes hépatiques, hausse qui est plus marquée pour les malades relevant de la composante experts (la moitié du nombre de greffes supplémentaires observées en 2021). Cette hausse de l’activité de greffe hépatique à partir de donneurs décédés est comparable à celles observées chez certains de nos voisins européens sur la même période (+ 13,% en Italie, + 5,3% en Espagne) alors que le Royaume Uni, l’Autriche ou l’Allemagne n’ont pas observé de modification de leur activité de greffe hépatique entre 2020 et 2021. 
• D’excellents résultats des greffes hépatiques, y compris des greffes issues de donneurs DDAC M3, avec une amélioration dans le temps, sans différence significative entre les équipes après ajustement sur les facteurs de risque d’échec de greffe hépatique.

LISTE D’ATTENTE ET DEVENIR DES CANDIDATS  

Liste d’attente 

Avec 1486 malades en attente au 01/01/2022, le nombre de patients prévalents en attente un jour donné (au 1er janvier de chaque année) est en baisse de 9,5% en 1 an, et de 2,2% comparé au 01/01/2019, baisse qui n’avait pas été observée depuis 2016. 

En 2021, le nombre de nouveaux inscrits a baissé de 9,8% en 1 an et cela pour la quatrième année consécutive avec 1660 incidents contre 1899 en 2017. Avec l’accélération de la baisse observée en 2021, l’activité d’inscription se situe au niveau observé entre 2011 et 2012. 

Parmi ces receveurs en attente, la part des malades en contre-indication (CIT) a progressé de 22 à 50% entre 2009 et 2016, pour se maintenir autour de 49% depuis 3 ans. Si les patients inscrits pour CHC sont pour 46% en CIT au 1er Janvier 2021(contre 54.7% et 69,2% pour les inscrits pour retransplantation et tumeur non CHC), ils représentent 46% de l’ensemble des inscrits en CIT au 01/01/2021. Le nombre de malades en liste active au 1er janvier 2022 a diminué de 10,4% en 1 an et de 4% comparé au 01/01/2020. Ce nombre avait déjà baissé une première fois de 25,4% entre 2014 et 2016, en lien avec les progrès des traitements antiviraux de l’infection virale C pour les patients virémiques. Au total, 753 malades étaient en liste active au 01/01/2022.   

Parmi les malades en CIT au 01/01/2021, 62.3% le sont depuis plus d’un an (67,5% des inscrits pour CHC et en CIT au 1er janvier 2021, près de 62-63% des inscrits pour retransplantation ou cirrhose et en CIT). A cette date, les principaux motifs de mise en contre-indication sont « Autre » et « Bilan pré-greffe en cours » pour 32,6% et 32,4%, suivi des motifs « Amélioration » (10,4%) et « Tumeur inactive » (7,5%). 

Les caractéristiques des nouveaux inscrits en 2021 sont :  

• Un âge moyen qui se stabilise à 52,4 ans (versus 52,6 ans en 2020) due :  
  • A la baisse quasi-parallèle depuis plus de 3 ans du nombre de nouveaux inscrits âgés de 30 à 55 ans (- 20,7% en 3 ans) et de 56 à 65 ans (- 19,4% en 4 ans), ne représentant plus que respectivement 33,9% et 40,5% des inscrits. 
  • Au maintien du nombre de nouveaux inscrits de plus de 65 ans avec une baisse de 4,2% en 1 an mais une hausse totale 21,7% depuis 2016, représentant 15.2% des inscrits en 2021 (contre 10,4% en 2015). 
  • A une hausse de 9,1% des inscrits de moins de 18 ans, sans impact sur l’âge moyen, les enfants représentant moins de 7% des inscrits, avec une moyenne de 100 nouveaux inscrits / an à l’exception du pic isolé d’inscription observé en 2019.  
• Un recul pour la troisième année consécutive de l’indication de greffe CHC, de 11,5% en 1 an et de 22,8% en 3 ans. Le CHC reste la principale indication de greffe depuis 2014 et représente en 2021 28,8% des nouveaux inscrits, avec une progression de 68% (+ 251 inscrits) observée entre 2008 et 2018. L’indication CHC est suivie par la ‘cirrhose alcoolique’ pour 27,2% des inscrits d’incidence stable dans le temps (7 +/- 0,4 pmh depuis 2014), la ‘retransplantation élective’ pour 5,5% des inscrits, puis par l’indication ‘hépatite fulminante’ pour 4% des inscrits (67 inscrits en 2021), en baisse de 24,7% en 1 an. Deux maladies ont été ajoutées au thésaurus en 2018 : la stéato-hépatite non alcoolique (NASH) et l’hépatite alcoolique aiguë ne dépassant pas 5,8% des nouveaux inscrits. L’indication cirrhose virale C s’est effondrée de 182 inscriptions en 2013 à moins de 35 malades ces 3 dernières années (0,4 inscrits pmh en 2021). 
• Une répartition des composantes de greffe qui évolue dans le temps avec:  
  • La composante CHC en recul : 34,2% des inscrits adultes en 2021 (versus 39,4 % en 2014 et 38,2% en 2018). Pour 91.7% de ces patients, le MELD est inférieur à 20. 
  • La composante cirrhose qui, à nombre d’inscrits constant, progresse de 47 en 2018 à 52,1% des inscrits. 
  • La composante « Autre » qui se maintient autour de 6% des inscrits, groupe d’indications représentées principalement par les inscriptions pour polykystose hépatorénale ou maladie métabolique du foie. 
  • La composante retransplantation stable depuis 4 ans avec 7,1% des inscrits en 2021 (contre 8,2% en 2016). 
  • La composante « tumeurs autres » qui reste stable (1,3% en 2021). 
• Une répartition des classes de MELD parmi les malades inscrits dans la composante cirrhose marquée par : 
  • Une diminution de 9,3% en 1 an de la classe de MELD [35-40], soit les malades les plus graves. C’était la classe prédominante après 3 années successives de progression. Cette baisse place ces malades en 2021 à égalité avec les inscrits adultes pour cirrhose MELD [15-20] (20% des inscrits en 2021).  
  • Une baisse de 19,5% des inscrits adultes pour cirrhose MELD < 15 
  • Une baisse de 18,9% des inscrits MELD [30-35] qui représentent 10,6% des inscrits pour cirrhose en 2021. 
  • Une progression modeste, mais inverse des autres classes de MELD [20-25] et [25-30] (respectivement de 2,3% et 3,4%).  
• Une majorité de primo-inscrits avec 7 à 8 % d’inscription pour retransplantation depuis 5 ans.  
• Une majorité d’hommes (70-74%) et de receveurs de groupe sanguin A (44%) et O (41%). 

Cinétique d’accès à la greffe 

Lorsque la cinétique d’accès à la greffe est estimée sur l’ensemble de la cohorte des malades inscrits pour la première fois en 2018 (N=1666), à l’exclusion des retransplantations et greffes à partir de donneurs vivants, 36 mois après l’inscription, 68,7% des malades étaient greffés, 7,4% étaient décédés après avoir été en attente sur liste active, 6,5% et 5,9% étaient sortis de liste active respectivement pour et hors aggravation de la maladie initiale, et enfin 2,2% restaient en attente sur liste active. Une part minime de patients reste en attente en liste inactive du fait d’une mise en contre-indication dès l’inscription (1%) et 5,2% des malades sont sortis de liste pour aggravation ou décès sans avoir été éligibles à la greffe durant la phase d’attente (en liste inactive depuis l’inscription) (Tableau F7).  

Le taux d’incidence cumulée de greffe à partir de la date d’inscription en liste active hors temps cumulé en CIT varie significativement en fonction: 

• De la période en liste active avec des taux d’incidence qui ont baissé successivement entre les périodes [2003-2006], [2007-2009] et [2010-2012] et qui se maintiennent depuis autour de 67-68% à 1 an et 77-78% à 2 ans (p<0,001, Figure F1). Pour la dernière période [2016-2020], un taux plus élevé d’accès à la greffe est observé à 3 et 6 mois (respectivement 39% et 53%), comparé aux deux périodes précédentes. 
• De la composante de score avec une incidence cumulée de greffe pour la période [2017-2020] plus basse pour les inscrits pour CHC (55% à 1 an et 72% à 2 ans), sans rejoindre le taux des inscrits des composantes ‘Cirrhose’ et ‘Retransplantation’ après 2 ans d’attente en liste active (78-80%) (p<0,001, Figure F2). 
• De la valeur du MELD pour les malades relevant de la composante Cirrhose pour la période [2017-2020], en toute logique puisque c’est cette valeur qui est prise en compte pour le calcul du Score Foie. Les malades MELD [35-40] ont une incidence cumulée de greffe à 83%, atteint dès le 3ème mois. Le taux élevé observé pour les malades MELD <15 (77% à 24 mois en liste active) s’explique par le recours plus fréquent à une Composante experts, le MELD ne reflétant pas toujours la gravité et l’urgence à être greffé (p<0,001, Figure F3). 
• De l’octroi d’une priorité nationale Super Urgence (SU) ou d’une Composante expert avec un taux d’incidence à 84% dès 3 mois en liste active pour les malades relevant d’une SU pour atteindre 90% à 2 ans (différence due aux greffes plus tardives des enfants dont la SU n’est pas limitée dans le temps), et un taux d’incidence à 2 ans en liste active de 88% pour les malades avec composante experts, taux significativement plus favorable que celui des patients ne bénéficiant d’aucune priorité (75%) pour la période [2013-2020] (p<0,001, Figure F4). 
• De l’âge à l’inscription avec deux priorités nationales pédiatriques s’appliquant sur les donneurs de moins de 18 ans et de 18 à 30 ans, permettant un très bon accès à la greffe des enfants inscrits en liste active entre 2016 et 2020, avec une incidence cumulée de greffe de 73% à 1 an et 92% à 3 ans (p=0,027, Tableau F8a). 
• Du groupe sanguin avec un accès à la greffe plus difficile pour les receveurs de groupe O (74% à 2 ans) comparé aux receveurs de groupe A et AB (80% et 86% à 2 ans en liste active), pour la période 2016-2020 (p< 0,001, Tableau F8a), en lien avec les dérogations de groupe sanguin accordés aux malades de groupe A, AB et B pour des greffons O. 
• De l’équipe de greffe avec un taux à 2 ans en liste active variant de 67% pour les équipes de Nice, Tours et Montpellier à 85% pour les équipes de Rennes et de Bordeaux parmi les équipes de greffe hépatique adulte et pour les inscrits sur liste active entre 2016-2020. Ce taux est influencé entre autres par les politiques d’inscription (répartition des composantes de score et recours aux Composante experts, centre de référence pour les SU …), de gestion des contrindications provisoires et d’acceptation des greffons à critères élargis. 

Sortie de liste pour décès ou aggravation 

Le taux d’incidence cumulée de sortie de liste pour décès ou aggravation à partir de la date d’inscription en liste active hors temps cumulé en CIT varie significativement en fonction : 

• De la période avec une hausse progressive entre les périodes [2003-2006] et [2010-2012] puis une stabilisation de l’incidence cumulée de décès ou aggravation, avec pour la période la plus récente [2016-2020], une incidence cumulée à 12 mois de 15%, atteignant respectivement 17% et 18% à 24 et 36 mois (p<0,001, Figure F1). 
• De la composante de score avec une incidence cumulée pour la période 2017-2020 élevée pour les malades inscrits pour CHC (22% en 2 ans), qui s’explique en partie par des receveurs en moyenne plus âgés avec de plus co-morbidités cardio-vasculaires (61 ans versus 49 ans pour la composante Cirrhose) et un accès à la greffe conditionnée par la durée d’attente indépendamment de la progression de la maladie pour la majorité d’entre eux (p<0,001, Figure F2). 
• De la valeur du MELD pour les malades relevant de la composante Cirrhose avec un taux de décès ou sortie de liste pour aggravation paradoxalement élevé pour les receveurs ayant un MELD intermédiaire [20-25] pour la période 2017-2020 avec une incidence cumulée de 20% à 36 mois (contre 14% atteint dès 12 mois pour les adultes avec cirrhose [30-35[ (p : 0.013, Figure F3). 
• De l’octroi d’une priorité nationale Super Urgence (SU) ou d’une Composante expert pour la période 2013-2020, avec un taux observé très bas pour les malades bénéficiant de la composante expert (9% à 1 an et 10% à 2 et 3 ans) ou de la composante SU (10% atteint dès le troisième mois), comparé aux patients sans priorité (18 et 20% à 1 et 2 ans) (p<0,001, Figure F4). 
• Du groupe sanguin avec un risque de décès ou de sortie de liste pour aggravation en attente sur liste active plus élevé pour les receveurs de groupe O (19% à 2 ans) comparé aux receveurs de groupe A et AB (16% et 11% à 2 ans en liste active), pour la période 2016-2020 (p : 0,003, Tableau F8b), en lien avec les dérogations de groupe sanguin accordés aux malades de groupe A, AB et B pour des greffons O. 
• De l’âge à l’inscription, avec deux priorités pédiatriques efficaces permettant de ne pas dépasser 3% à 3 ans pour l’incidence cumulée de sortie de liste pour décès ou aggravation (contre 18% à 2 et 3 ans pour les adultes) (p<0,001, Tableau F8b). 
• De l’équipe de greffe.  

Le taux d’incidence de décès rapporté pour 1000 patients/année permet de prendre en compte la hausse importante du nombre de candidats pendant la période étudiée et une plus longue exposition au risque de sortie de liste et de décès du fait de l’allongement de la durée d’attente. Ce taux baissait régulièrement depuis 2007, date de la mise en place du Score National Foie et sans discontinuer depuis 2012, date de la suppression de la priorité locale, pour atteindre son taux le plus bas en 2018, grâce à l’accès pour les patients en attente et greffés au traitement de l’infection virale C. Avec l’épidémie de Covid 19, le nombre de décès en liste avait fortement progressé (+ 27,9%) entre 2019 et 2020, en lien avec la crise sanitaire (Tableau F10) avec une tendance comparable pour l’incidence combinée décès et sortie de liste pour aggravation. En 2021, le nombre de décès parmi les inscrits n’a que modérément baissé (-3%), avec un pourcentage de décès parmi les inscrits inchangé (7,7%) du fait de la baisse du nombre de candidats. Le nombre de sorties de liste pour aggravation a baissé lui de 18,8%, entrainant mathématiquement la baisse du taux de sortie de liste pour décès ou aggravation de 304,3 à 268,4 pour 1000 patients*année. En 2021, 60% des décès surviennent chez les nouveaux inscrits, la sortie de liste pour aggravation ne concernant que 33% d’entre eux. L’aggravation de la maladie initiale demeure la modalité de sortie de liste la plus fréquente pour les malades avec CHC, alors que le décès en attente de transplantation est plus souvent en cause pour les malades avec cirrhose. 

PRÉLÈVEMENT EN VUE DE GREFFE HÉPATIQUE 

En 2021, parmi les 1 392 donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe : 

• 1 057 (75,9%) ont été prélevés d’un foie, dont 29 donneurs de moins de 18 ans (2,7% des donneurs prélevés d’un foie). 
• 1 024 (73,6%) ont été prélevés d’un foie qui a ensuite été greffé.  

La part des donneurs prélevés d'un foie greffé, parmi les donneurs prélevés d'au moins un organe avait baissé régulièrement entre 2014 en 2019 pour atteindre 71%. Ce taux se maintient au-dessus de 73% en 2021, le taux de 74,9% observé en 2020 étant en partie expliqué par la suspension provisoire de la greffe rénale lors de la première vague épidémique. (Tableau F12). 

Au total, 1116 greffons hépatiques ont été prélevés sur 1057 donneurs en état de mort encéphalique en 2021, dont 59 ont fait l’objet d’un partage hépatique et au total 1082 (97%) ont été greffés dont 8 à l’étranger. 

Devenir des greffons prélevés non greffés en France : 

• 33 greffons hépatiques entiers et 1 hémi-greffon gauche n’ont pas été greffés 
• 8 greffons hépatiques entiers ont été greffés à l’étranger dans le cadre de la priorité SU partagée avec les Suisses ou après refus du greffon par toutes les équipes. 

L’activité de partage hépatique suivie de greffe a concerné 59 donneurs en 2021, dont 6 donneurs pédiatriques (20,7% des donneurs de moins de 18 ans). Le partage hépatique concernait en moyenne 8-10% des donneurs de moins de 18 ans et 3-4% des donneurs adultes jusqu’en 2020. Malgré la baisse du prélèvement hépatique sur donneurs SME si l’on se compare à l’année « pré-Covid » 2019, l’activité de partage hépatique est en hausse de 67% en 1 an avec la réalisation de 117 greffes contre 70 à 93 greffes/an entre 2013 et 2020. C’est l’activité de partage hépatique la plus haute jamais enregistrée. 

L’âge moyen des donneurs d’un foie greffé a augmenté de 50 ans à 57,2 ans entre 2007 et 2017 et a dépassé pour la première fois 58 ans en 2021 (58,5 ans). La part des donneurs âgés de 65 ans et plus représente 42,8%% des donneurs en 2021, contre 25% en 2009 , 40% en 2017-2018, et 17,5% d’entre eux ont 75 ans et plus. C’est pour la classe d’âge de 75 ans et plus, que la baisse du prélèvement est la plus importante depuis 2 ans (-31% entre 2019 et 2021), suivi de la classe d’âge 18-49 ans (- 28%), le déficit de donneurs pour ces 2 classes d’âge étant de 179 en 2 ans, soit 90,4 % du déficit global.   

Si l’on se rapporte à l’ensemble des donneurs décédés prélevés d’un foie qui a été greffé en 2021 : 

• Aucun donneur de la catégorie II de Maastricht (interruption du programme en 2016 pour la greffe hépatique). 
• 130 (11,3%) étaient des donneurs de la catégorie III de Maastricht (programme ouvert en 2015). 
• 1 024 (88,7%) étaient des sujets en état de mort encéphalique. 

Les donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht font l’objet d’un protocole national avec entre autres un âge maximal du donneur augmenté de 65 ans à 70 ans en mai 2019, ce qui explique une proportion de donneurs plus jeunes, comparés aux sujets en EME, et le recours systématique à la circulation régionale normothermique après la déclaration de décès. L’activité de greffe hépatique issue de donneurs M3 a fortement progressé en 2021 (+ 75,7% en 1 an) en lien avec la progression de 44% de l’activité de prélèvement pour ce type de donneurs et à la hausse du taux d’efficience du prélèvement hépatique (passé de 49% à 57% en 1 an) malgré la hausse des incidents techniques de pose de CRN.   

Depuis quatre ans, des programmes de perfusion sur machine ont débuté en France, pour l’instant dans le cadre de projets de recherche clinique. Le premier essai randomisé a débuté à Rennes (PERPHO) en 2018, relayé par l’essai HOPE puis HOPEXT (ciblant préférentiellement des greffons issus de donneurs à critères élargis) mis en place sur plusieurs centres de greffe hépatique (Tableau F30). Au total, 228 greffons ont été perfusés en hypothermie oxygénée ces 4 dernières années, dont 104 en 2021 (soit une hausse de 52,9% en 1 an). Plusieurs projets de recherche clinique sur la perfusion oxygénée en normothermie ont débuté en France ayant permis 11 greffes en 2021.  

ATTRIBUTION DES GREFFONS ET PRIORITÉS 

La Super Urgence (SU) est une priorité nationale, obtenue après avis d’un expert. La proposition est faite en isogroupe ou groupe compatible, et exceptionnellement en groupe incompatible.  

Si plusieurs malades sont dans cette catégorie, ils sont présentés avec l’ordre de classement suivant, selon l’ancienneté d’inscription dans cette catégorie prioritaire : 

• Receveurs isogroupe ou de groupe compatible. 
• Receveurs de groupe incompatible. 

Cette inscription est valable 48h et peut être prolongée au maximum 2 fois pour la même durée sur demande de l’équipe en charge du malade, sauf pour les enfants qui bénéficient d’une priorité accordée pour une durée illimitée. 

Les demandes de super-urgence en 2021 se caractérisent par : 

• Une baisse de 18,5% en 2 ans après une progression de 19% entre 2017 et 2019, avec 176 demandes et 150 malades dont la demande a été acceptée en 2021 (contre 191 au pic en 2019). Cela représente une demande de SU toutes les 58 heures. 
• Le maintien du nombre de demandes pédiatriques acceptées (46 en 2021) après une hausse importante à 54 du nombre de demandes en 2019 (multipliées par 2 en 1 an),  
• Une baisse plus importante des demandes de SU adulte pour hépatite fulminante ou insuffisance hépatique aigue sévère (- 26 % en 2 ans), dont le nombre est revenu au niveau observé entre 2013 et 2017. Cette baisse s’observe après un nombre record pour ces indications en 2019 surtout liée à une hausse des demandes pour hépatite virale B et des demandes de SU émanant de la Suisse. Le nombre de greffe en SU pour non fonction primaire a baissé à 42 demandes accordées (contre 45-49 entre 2018 et 2020).  
• Une majorité de malades âgés de moins de 45 ans (66%), 28% de receveurs âgés de 46 à 65 ans et 6% de receveurs âgés de plus de 65 ans.  
• Un taux de refus des demandes de super-urgence à 7%. 
• Une sur représentation des femmes : 52% des demandes acceptées concernent des femmes alors qu’elles ne représentent que 29,3% des  nouveaux inscrits en attente en 2021. 
• La réalisation de 124 greffes soit 10,1 % des greffes hépatiques réalisées en 2021 (contre 12,6 % en 2020) dont 28.4% 26,6 % réalisées avec dérogation de groupe sanguin (recours à des greffons O). En 2021, la modalité de greffe SU représente 11,5% des greffes réalisées à partir d’un donneur en état de mort encéphalique (contre 13,7% en 2020).  
• Un taux d’incidence cumulée de greffe élevé, qui atteint 84% dès 3 mois d’attente et 89% à un an pour la période [2013-2020].  
• Un taux d’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste de 10% atteint avant le 3ième mois pour la même période. 

Les composantes experts (XPF) concernent des patients dont la gravité clinique est insuffisamment prise en compte par le score, en attribuant 650 ou 800 points supplémentaires à un patient :  

• Soit immédiatement, si l’expert pose un seuil d’attente de 0 mois,  
• Soit progressivement sur 3 mois, 6 mois ou 9 mois, selon la gravité estimée du patient et sa fenêtre de « transplantabilité », 
• Soit progressivement sur 12 mois dans certains cas pédiatriques (grands enfants, greffe multiple). 
• En conformité avec les recommandations des sociétés savantes ACHBT et AFEF.  

Les demandes de Composantes experts en 2021 : 

• Ont diminué de 8,7% en 1 an après un nombre record de 538 demandes enregistré en 2020. Au total, 491 demandes ont été enregistrées et 454 acceptées en 2021, soit une fréquence de demandes acceptées de 92%. 
• Au bénéfice de 453 malades soit une baisse de 6,6% en 1 an mais une hausse globale de 68,4 % entre 2014 et 2021, reflétant d’une part les limites du score National Foie et d’autre part un recours plus systématique des équipes à cette priorité . 
• Sont principalement demandées au titre de « l’ascite réfractaire » (31,8%), puis viennent « l’angiocholite récidivante » (13,5%), le « CHC sur Cirrhose sans possibilité de traitement d'attente » (11,3%), « l’encéphalopathie chronique » (9,9%) puis « la polykystose hépatique » (7,8%). En 2021, les composantes experts 800 points ont représenté 47% des demandes acceptées en 2021 contre 61% en 2018. 
• Avec un taux de refus de 8% contre 14% en 2018. 
  • Pour des receveurs : 
  • Plus âgés que l’ensemble des candidats avec 54,1% de malades âgés de plus de 55 ans et 20,3% âgés de plus de 65 ans. 
  • Inscrits principalement pour cirrhose alcoolique, retransplantation élective, polykystose hépato-rénale, carcinome hépatocellulaire et cholangite sclérosante. 
  • Plus souvent en attente d’une retransplantation (11,3% versus 6,3% des candidats) 
  • Plus souvent des femmes (30%) versus 28,6% des candidats en attente en 2021.  
  • Dont le MELD médian à l’inscription est de 15 et au maximum de 36, pourtant hors indication de la composante experts. 
• Parmi les malades qui bénéficiaient d’une composante Experts au cours de l’année 2021, quelle que soit l’année d’obtention, 339 ont été greffés soit 27,7 % des greffes hépatiques réalisées en 2021 (contre 23,1% en 2019). 

Pour la période 2013-2020, les patients bénéficiant d’une composante Experts se distinguent par :   

• Un taux d’incidence cumulée de greffe élevé, qui atteint 81% à 1 an et 89% à 3 ans à partir de la date d’inscription active sur la liste, et s’avère plus élevé encore pour les composantes à 800 points. 
• Un taux d’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste faible, de l’ordre de 9% à 1 an à partir de l’inscription en liste active. Ce taux s’avère un peu plus haut pour les composantes à 650 points. 

Au total, 37,8% des greffes hépatiques sont réalisées via les modalités SU et composante experts en 2021 versus 34%-35% entre 2017 et 2019. 

Le tableau F15 présente les demandes de priorités selon l’année de demande de 2015 à 2021. Le tableau F16 décrit les caractéristiques des malades dont les demandes de priorité ont été acceptées en 2021 tandis que le tableau F17 présente le devenir de ces malades selon l’année de la demande de la priorité (date de point 31/12/2021). Les chiffres totaux sont différents de ceux présentés dans le tableau F18 (tous les malades en attente), qui présente le devenir des malades selon l’année de sortie de liste, que la priorité soit encore active ou non au moment de la sortie de liste. En effet, le devenir en liste d’attente des malades faisant une demande de priorité peut survenir alors que la priorité acceptée n’est plus active et l’année de demande (calendaire) ne correspond pas forcément à l’année de sortie. 

ACTIVITÉ DE GREFFE HÉPATIQUE 

En 2021, 1 225 greffes hépatiques ont été réalisées en France (18 pmh), soit une hausse de 8,6% (+ 97 greffes) par rapport à l’année précédente. Cette hausse est surtout liée à celle de l’activité de prélèvement sur donneurs décédés de la catégorie III de Maastricht (soit 58% des 97 greffes supplémentaires), à la hausse du partage hépatique et au maintien d’un taux de greffe des greffons hépatiques prélevés sur donneurs en EME au-dessus de 73%, Les greffes hépatiques issus des donneurs décédés de la catégorie III de Maastricht représentent 10,8% de l’ensemble des greffes issues de donneurs décédés. 

Ces greffes ont été réalisées par 20 équipes, dont 4 ayant une activité pédiatrique exclusive. Près de la moitié des greffes hépatiques sont réalisées par 5 équipes adultes (entre 86 à 166 greffes chacune) et 2 équipes adultes ont réalisé moins de 20 greffes en 2021.   

ACTIVITÉ DE GREFFE HÉPATIQUE A PARTIR DE DONNEURS DÉCÉDÉS 

Au total, 1 204 greffes hépatiques ont été réalisées à partir de greffons issus de donneurs décédés : 

• Dont 1074 greffes issues d’un donneur SME 
  • 957 foies entiers 
  • 59 hémi greffons droits attribués à des receveurs adultes. 
  • 58 hémi greffons gauches attribués à 57 receveurs pédiatriques et 1 receveur adulte. 
• Dont 130 greffes de foie entier issus de donneur DDAC MIII. 
• Dont aucune greffe issue de donneur DDAC MI-II, l’activité étant interrompue depuis 2017. 

Les équipes adultes les plus investies dans le développement du partage hépatique sont les 5 équipes franciliennes Kremlin-Bicêtre (APHP), Villejuif Paul Brousse (APHP), Clichy Beaujon (APHP), Paris Necker-Enfants malades (AP-HP) et Paris Pitié-Salpêtrière (APHP) représentant à elles seules 73% des partages hépatiques en 2021.  

La durée moyenne d’ischémie froide se maintient autour de 7 heures depuis 4 ans, après 7 années de baisse de 7,72 à 7,04 heures entre 2012 et 2018. En 2021, 8,2% des greffes issues de donneur en EME ont un délai d’ischémie froide ≥ 10 heures contre 6,7% en 2020 et 12% avant 2017. 

Les receveurs de greffons prélevés sur des donneurs DDAC MIII font l’objet de critères de sélection avec entre autre un âge maximal de 65 ans, une valeur du MELD < 25 et un score αFP ≤ 2 pour les malades avec CHC. Ces critères de sélection expliquent une proportion élevée de malades inscrits pour CHC (57,7%) comparés aux receveurs de greffons prélevés sur donneurs en EME, et ses corollaires à savoir des receveurs plus âgés (66,2% de receveurs âgés de 56 à 65 ans) et un MELD moyen à la greffe plus bas, mais n’explique pas les différences observées en terme de sexe ratio (moins de femmes) et de groupe sanguin (plus de receveurs de groupe A). Il faut relever toutefois une modification des caractéristiques cliniques de ces receveurs depuis 2 ans, plus jeunes et inscrits plus souvent pour d’autres pathologies que le CHC, en lien possiblement avec les excellents résultats observés et publiés et un plus grand nombre de receveurs informés et consentants pour ce type de greffon. 

Les modalités d’attribution des greffons se répartissent principalement en : 

• 9,9% via la priorité Super Urgence adulte et pédiatrique ; 
• 2,7 % via la priorité nationale pédiatrique ; 
• 0,4 % priorités greffes multiples (un des organes est un organe thoracique) ; 
• 65,1% via le Score National foie, incluant 28% de greffes hépatiques via la Composante experts ; 
• 6,5% via une attribution équipe « hors Tour », après refus d’au moins 5 équipes consécutives, avec une baisse de 36% de cette modalité d’attribution depuis 2017.  
• 10,8 % via le programme DDAC MIII. 

Le nombre de greffes combinées a augmenté de 6,8% en 1 an avec 63 greffes en 2021, en lien avec la hausse de 11,5% des greffes foie-rein qui reste la principale association (92% des greffes combinées). Leur nombre reste toutefois inférieure à l’activité enregistrée en 2015 (87 greffes).

ACTIVITÉ DE GREFFES HÉPATIQUES À PARTIR DE DONNEURS VIVANTS 

Depuis plusieurs années, la greffe hépatique à partir de donneurs vivants apparentés se concentrait sur les équipes de greffe hépatique pédiatrique et concernait principalement, voire exclusivement, le prélèvement du foie gauche. L’année 2021 est marquée par une reprise de l’activité de greffe donneur vivant adulte pour adulte et se décline en : 

• 15 greffes de foie gauche pour des receveurs pédiatriques contre 15 en 2020 et 16 en 2019. 
• 5 greffes de foie droit à des receveurs adultes. 
• 14 donneurs sont des ascendants directs (père, mère) et 4 des descendants directs (fils, fille) 

L’activité de greffe à partir de donneurs vivants domino reste marginale, avec 1 seule greffe en 2021 contre 4 à 9 greffes entre 2015 et 2019. 

SURVIE POST GREFFE 

La comparaison de la survie des receveurs après greffe hépatique, estimée par la méthode de Kaplan-Meier varie selon : 

• La période de greffe avec une amélioration des résultats avec le temps, la survie à 1 an passant de 84,9% puis 86,9% pour la cohorte des patients greffés respectivement entre [2007-2010] et [2011-2013] à 88,5% et 88,6% pour les 2 dernières périodes [2014-2016] et [2017-2020] (p : 0,001, Figure F7). Cette amélioration survient dans un contexte de vieillissement des donneurs et des receveurs, mais aussi de déploiement à l’échelon national du traitement de l’hépatite virale C et de la prévention de sa récidive sur le greffon. 
• La maladie hépatique initiale, avec un impact très différent des maladies initiales selon le terme considéré. En effet, la défaillance hépatique aiguë présente le taux d’échec précoce le plus élevé (taux de survie à 1 mois de 86,5% et 1 an de 78,7%) alors que l’indication Tumeur hépatique se distingue par un taux d’échec tardif plus important (taux de survie à 5 ans de 70,7%) pour des receveurs en moyenne plus âgés et exposés au risque de récidive de la tumeur sur le greffon (p<0,001, période 2007-2020, Figure F8).  
• L’âge du receveur avec une survie du receveur moins bonne pour les sujets de plus de 65 ans (p<0,001, période 2007-2020, Figure F9). 
• L’âge du donneur avec une survie qui diminue avec l’âge du donneur passant à 5 ans de 76,5% pour les donneurs âgés de 18 à 60 ans à 70% pour les donneurs de plus de 70 ans (p<0,001, période 2007-2020, Figure F10). 
• Le délai entre la retransplantation et la greffe précédente avec une survie à 5 ans de seulement 46,3% en cas de retransplantation réalisées dans les 8 jours à 3 mois suivant la greffe précédente (p<0,001, période 2007-2020, Figure F12) 
• Le type de donneurs et le type de greffons (p<0,001, période 2007-2020, Figure F13) : 
• Des résultats à court terme (1 mois, 1 an) excellents en cas de donneurs DDAC MIII qui peuvent s’expliquer par l’absence de receveurs de plus de 65 ans et de receveurs ayant un MELD élevé. Le taux de survie chute à 2 ans, en lien avec un taux élevé de récidive tumorale sur le greffon, posant la question de la sélection des receveurs. 
• Des résultats à long terme meilleurs en cas de donneurs vivants hors domino.  

La survie du receveur après greffe hépatique est de 74,6% à 5 ans et est telle que la durée médiane de survie (durée à partir de laquelle 50% des malades sont encore vivants) n'est pas observée pour la période 2007-2020 (Figure F5). 
Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement supérieur ou inférieur à la moyenne nationale (Figure F14).  
Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 3 ans significativement supérieur ou inférieur à la moyenne nationale (Figure F15). 

ACTIVITÉ RÉGIONALE 

Le taux national d’inscription en attente de greffe hépatique est de 24,4 pmh en 2021, en recul depuis 4 années successives (28,3 pmh en 2017). Il varie en métropole selon la région de domicile (Tableau A3). Ce sont les régions Corse, Franche-Comté, Bretagne et Midi-Pyrénées qui accusent les taux d’inscription les plus bas (14,7-19,5 pmh). Les régions Languedoc-Roussillon, Limousin, Alsace et Centre-Val-de-Loire ont des taux d’inscription qui dépassent 30 pmh. Si l’on admet que les besoins potentiels en greffe de foie ne sont pas distribués de manière homogène et qu’il faut prendre en compte les différences de structure d’âge et de morbidité, ces données illustrent cependant des disparités géographiques dans l’accès à l’offre de soin et à la liste d’attente (politique d’inscription). En effet, des régions comme le Nord-Pas-de-Calais, la Picardie, la Haute Normandie ou la Bretagne ont des taux de décès par maladie ou cancer hépatique standardisés par âge (moins de 65 ans) supérieurs à la moyenne nationale alors qu’une partie de ces régions ont des taux d’inscription rapportés par million d’habitants inférieurs ou comparables au taux national. Il faut noter la hausse importante du taux d’inscription pour les résidents du Nord - Pas-de-Calais de 15 pmh à 27,7 pmh entre 2011 et 2020, revenu à 25,3 pmh en 2021, se maintenant au-dessus de la moyenne nationale et la baisse significative de ce taux pour la région Bretagne passé de 31,9 à 19,5 pmh en 1 an. 

Le taux national de greffe hépatique est de 18 pmh, soit une hausse de 1,4 pmh en un an, toutefois inférieur au taux record de 20,5 pmh observé en 2017, baisse en lien avec les vagues épidémiques successives. Les taux régionaux de greffe ont une répartition géographique hétérogène qui n’apparaît pas liée à la présence ou non d’une équipe de greffe hépatique dans la région. Ce sont les régions Centre-Val-de-Loire (23,3 pmh), Alsace (22,7), Poitou-Charentes (21,4 pmh) qui ont les taux de greffe les plus élevés en 2021. Deux régions de France métropolitaine affichent des taux inférieurs à 14 pmh : la Haute- Normandie et Midi-Pyrénées.  

Depuis 2007, l’allocation des greffons hépatiques à des receveurs adultes se fait selon le score Foie. Pour les malades relevant des composantes «cirrhose isolée», «retransplantation» et «maladie hépatique non cirrhogène», le calcul du score prend en compte principalement la valeur du MELD (outil de prédiction du risque de décès en liste d’attente) et peu ou pas l’ancienneté d’inscription sur liste. La comparaison des durées médianes de séjour en liste d'attente avant greffe hépatique ou du % de malades greffés dans l’année entre équipes s’avère ainsi inappropriée car les différences observées sont surtout liées à des différences de politique d’inscription, en particulier en cas d’inscription majoritaire de malades avec CHC ou de malades pour cirrhose isolée ou retransplantation sans insuffisance hépatocellulaire et sans complication justifiant l’octroi d’une composante experts. La comparaison des durées d’attente est aussi faussée par la proportion élevée de malades en CIT (49%), dont 64% de durée supérieure à un an. L’analyse des durées médianes d’attente a été abandonnée au profit du taux d'incidence de greffe avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation en % de candidats inscrits entre 2015 et 2020 en liste active sans prise en compte du temps passé en contre-indication temporaire [IC à 95%]. Durant cette période, l’incidence cumulée de greffe est de 70% à un an en France. Le taux d’IC de greffe varie en métropole selon la région de domicile de 76-77% à 1 an en Ile-de-France, Aquitaine, Nord - Pas-de-Calais et Picardie à moins de 63% en Limousin, Provence - Alpes - Côte d'Azur, Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon. Là encore, le niveau de pénurie régionale n’apparaît pas lié à la présence ou non d’une équipe de greffe hépatique dans la région (Figure F18) et semble surtout lié aux politiques d’inscription et d’acceptation des greffons. 

Liste d’attente

L’évolution de la pénurie peut être mesurée par 2 indicateurs : 

• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,4 inscrits en 2021 pour un greffon utilisable). 
• le nombre receveurs en attente en liste active au 1er janvier pour un greffon (0,7 receveur pour un greffon hépatique utilisable). 

Cinétique de la liste d’attente

Après 6 mois d’attente en liste active, les patients inscrits en liste active entre 2016 et 2020 ont 53% de chance d’être greffés et 12% de risque de décéder ou de sortir de liste pour aggravation.

Commentaire : la durée médiane d’attente n’a pas de véritable intérêt concernant d’autres indications que Carcinome hépatocellulaire puisque le MELD intervient de manière prépondérante par rapport à la durée d’attente dans ces autres catégories.

Le pourcentage de malades, pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus de 2 ans ou est manquant concerne 8.3% des dossiers en 2021 et celui pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an et moins de deux ans est de 20,8%. Ce pourcentage est cependant extrêmement variable d’une équipe à l’autre.

Le tracé des courbes de survie et les résultats des tableaux de données ne sont pas présentés s’il n’y a pas au moins 15% des effectifs de départ, ceci pour garantir une certaine stabilité des résultats sur le long terme. Néanmoins, la garantie des résultats est liée à l’exhaustivité des suivis saisis dans Cristal.  

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés hépatiques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade. 

Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont le suivi datait de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.  

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes : 

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date, 
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date. 

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2021 varie, d'une équipe de suivi à l'autre, de 0 à 18101 malades. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel en France est de 14915 au 31 décembre 2021 (dont 958 porteurs estimés étaient suivis par des équipes n’ayant plus d’autorisation de greffe en 2021). 

Évaluation des résultats des greffes hépatiques  

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes. 

Les facteurs de risque utilisés en foie pour l’analyse du taux d’échec à 1 an ajusté sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : A/ receveur : l’âge à la greffe, la maladie initiale, la clairance de la créatinine, l’obésité, l’infection, l’intubation / unité de soin intensif (variable combinée), diabète à l’inscription, B/ donneur : âge, hypertension artérielle, C/conditions de la greffe : greffe combinée.  
Les facteurs de risque utilisés en foie pour l’analyse du taux d’échec à 3 ans ajusté sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : A/ receveur : l’âge à la greffe, la maladie initiale, la clairance de la créatinine, l’intubation, l’unité de soin intensif, diabète à l’inscription, B/ donneur : âge, cause de décès, diabète, C/conditions de la greffe : différence taille donneur – receveur, greffe combinée, type de greffon (droit, gauche, foie total).  
Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans les tableaux sous les figures. 
Les greffes suivantes sont exclues des analyses : greffes à partir de donneur vivant et de donneur décédé après arrêt circulatoire, greffes à partir de donneur étranger, greffes combinées. 
Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement supérieur à la moyenne nationale et aucune équipe n’a un résultat significativement inférieur à la moyenne nationale. 
Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 3 ans significativement supérieur à la moyenne nationale et aucune équipe n’a un résultat significativement inférieur à la moyenne nationale. 

Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé 10 greffes ou moins sur la période ou présentent plus de 10% de perdus de vue.