Organes -Greffe rénale pédiatrique

En France, quel que soit l’organe considéré, les candidats et les donneurs pédiatriques sont définis par un âge inférieur à 18 ans à l’inscription ou au prélèvement. Depuis 1959, année de la première greffe rénale enregistrée dans Cristal, un total de 5 235 greffes rénales a été enregistré chez des receveurs de moins de 18 ans à l’inscription sur liste d’attente.  

En 2021, malgré la poursuite de la crise sanitaire liée au SARS-CoV2, 115 greffes rénales pédiatriques ont été réalisées, dont 24 greffes (21%) issues de donneur vivant. Les receveurs pédiatriques qui ont reçu un greffon avant l’âge de 18 ans représentent 80% des receveurs (74 ont reçu un greffon de donneurs décédés et 18 un greffon de donneur vivant). Les receveurs pédiatriques qui ont reçu un greffon après l’âge de 18 ans représentent 20% des receveurs (17 ont reçu un greffon de donneurs décédés et 6 un greffon de donneur vivant) (Tableaux Péd R3 et Péd R15). 

En 2021 l’activité de greffe rénale pédiatrique est en hausse (+19,8% par rapport à 2020 et +6,5% par rapport à 2019) sans atteindre l’activité de 2016 (-14,8%). La greffe pédiatrique issue de donneur vivant est en plus forte hausse (+41% par rapport à 2020) en lien avec l’impact de la crise sanitaire en 2020.  

En 2021, on observe un recul du nombre de nouveaux inscrits (-18% par rapport à 2020) ce qui se traduit par un nombre de candidats en liste d’attente active au 1er janvier 2022 en légère baisse (-4%). En revanche, la baisse du taux d’accès à la greffe pour la période 2016-2021 se poursuit avec une médiane d’attente après une première inscription active qui s’élève désormais à 11,1 mois (contre 4,1 et 7,0 mois pour les périodes [2008-2011] et [2012-2015] respectivement).  

Les résultats de la greffe rénale pédiatrique sont excellents, le jeune âge du receveur reste néanmoins associé à des difficultés chirurgicales et un risque de non fonction primaire. La survie de la greffe rénale pédiatrique issue de donneur décédé s’est améliorée et devient comparable à celle de donneur vivant. L’estimation des débits de filtration glomérulaire à 1 an et 5 ans pour les greffes issues de donneur décédé apparait supérieure à celle issue de donneur vivant. En revanche, la greffe à partir de donneur vivant permet dans 52,4% d’éviter un début de dialyse. 

Devenir des candidats en liste d’attente

En 2021, 378 candidats ont été en attente d’une greffe rénale pédiatrique, ce qui représente une hausse de 3% par rapport à 2020. Cette faible hausse est liée au recul des nouveaux inscrits (-18%), alors que les candidats en liste d’attente inactive progressent de 24%, et ceux en liste active de 12% (Tableau Péd R1).  

Les indicateurs de pénurie de greffons rénaux pour les candidats pédiatriques sont en en baisse par rapport à 2020 ; 1,0 nouveau candidat pour un greffon (contre 1,2 en moyenne de 2016 à 2019 et 1,4 en 2020), 1,5 candidats en liste active pour un greffon (contre 1 en moyenne 2016 à 2019 et 1,6 en 2020) (Tableau Péd R2).  

Les caractéristiques des nouveaux inscrits en 2021 sont (Tableaux Péd R3, Péd R4 et Péd R5) :  

• Un âge moyen de 11 ans avec une prédominance des enfants âgés de 11 à 17 ans (55,4%). 
• Les maladies héréditaires sont la première cause de néphropathies (25,9% en 2021), suivies des uropathies malformatives (24,1%) et des glomérulonéphrites chroniques (14,3%). 
• Depuis la mise en œuvre de recommandations techniques de la Société Francophone d’Histocompatibilité et d’Immunogénétique (SFHI) en 2018, la part des nouveaux inscrits très immunisés (taux de greffons incompatibles entre 50 et 84%) et hyperimmunisés (taux de greffons incompatibles de 85% et plus) baisse, et est respectivement égale à 4,5% et 2,7% en 2021. Ce sont essentiellement des candidats à une retransplantation.  
• La part des nouveaux inscrits pour une retransplantation est faible et fluctue autour de 10% (4,5% en 2021) ; leur accès à la greffe est moindre puisque les candidats à une retransplantation représentent 21,4% des candidats prévalents en liste d’attente active. 
• La part des inscriptions préemptives s’est élevée à 52,7% (contre 46% en moyenne sur les 5 années antérieures). 
• Une majorité de garçons (62 ,5%) et une répartition des groupes sanguins stable avec une majorité de receveurs de groupe A et O. 

Cinétique de la liste d’attente 

Dans cette partie, sont exclus les malades candidats ou greffés à partir d’un donneur vivant, les candidats inscrits pour une retransplantation rénale ou une greffe combinée. Les taux d’incidence cumulée avec prise en compte des risques concurrents sont établis après une première inscription active et exclusion de toute période en liste inactive. 

Le taux d’incidence cumulée de greffe avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou de sortie pour aggravation pour les malades pédiatriques inscrits activement durant la période [2016-2021] est de 54% à 1 an et 77% à 2 ans. 

Ce taux varie significativement en fonction (Figure Péd R1 et Tableau Péd R7) : 

• De la période de greffe avec un taux d’accès très inférieur dès les premiers mois d’inscription active pour la période [2016-2021] comparé aux périodes antérieures; le taux d’accès à 6 mois est passé de 59%, à 40% puis 31%; à 12 mois de 79%, à 65% puis 54 % respectivement pour les périodes [2008-2011], [2012-2015] et [2016-2021]. Ainsi la médiane d’accès à la greffe est passée de 4,1 mois, à 7,8 mois puis 11,1 mois respectivement pour les mêmes périodes. L’écart du taux d’accès à la greffe se réduit à 36 mois pour atteindre 86% pour la période [2016-2021] contre 94% antérieurement. 
• De l’âge avec un taux significativement plus bas pour les plus jeunes (≤ 5 ans) comparé aux plus âgés (6-17 ans) en lien principalement avec les difficultés d’appariement morphologique (p=0,007). Ce taux d’accès à la greffe est néanmoins nettement supérieur à celui observé pour les adultes (76% à 2 ans pour les inscrits pédiatriques versus 46% pour les inscrits adultes, p < 0,001). 
• Du groupe sanguin avec un accès à la greffe plus difficile pour les enfants de groupe B (p<0,001). 
• Du niveau d’immunisation, tout particulièrement pour les receveurs hyperimmunisés (TGI ≥ 85 %) (55% à 2 ans contre 85% pour les non immunisés) (p<0,001). 

L’incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe est stable à 1% à 36 mois à partir de la date de l’inscription active pour la période [2016-2021] (Figure Péd R1).  

Prélèvement en vue de greffe

En 2021, 42 donneurs pédiatriques ont été prélevés en France d’un rein contre 54 en moyenne par an sur les 10 dernières années, soit une baisse respectivement de 22% (Tableau Péd R8). Cette baisse est plus marquée que chez les donneurs adultes en mort encéphalique prélevés d’un rein (-15% respectivement). En 2021, 78 greffons pédiatriques ont été prélevés en France et greffés (1 greffon échangé avec l’étranger). La chute des greffons pédiatriques prélevés et greffés se porte sur les plus jeunes donneurs d’âge inférieur à 10 ans (11 donneurs contre 32 en moyenne pour la période [2010-2020] soit une baisse de 65%), le nombre de donneurs âgés de 11-17 ans s’inscrit dans la moyenne de ces 10 dernières années. L’essentiel de l’activité de prélèvement pédiatrique concerne la classe d’âge [11-17 ans] et représente désormais 86% des donneurs pédiatriques prélevés d’un rein greffé (Tableau Péd R9). 

L’année 2021 est marquée par une proportion croissante du recours à des greffons prélevés sur des donneurs adultes désormais de 36,3% (moins de 25% de 2012 à 2014) (Tableau Péd R11).  

Si l’analyse est portée sur l’âge des receveurs à la greffe, certains receveurs dits pédiatriques, inscrits avant l’âge de 18 ans, ont reçu un greffon à l’âge adulte. Pour cette analyse (Tableau Péd R10), 69% des receveurs âgés de moins de 18 ans lors de la greffe (n=51) ont bénéficié d’un greffon prélevé sur un donneur de moins de 18 ans, 27% (n=20) d’un donneur adulte jeune 18-29 ans et 4% (n=3) d’un donneur adulte âgé de 30-59 ans. En cas de refus d’un greffon pédiatrique pour tout receveur pédiatrique, le greffon est proposé à un adulte. En 2021, 26 greffons pédiatriques (34% des greffons pédiatriques) ont été greffés chez des receveurs adultes, dont 16 à des receveurs de moins de 30 ans (Tableau Péd R10).  

Le ratio poids du donneur sur poids du receveur se situe entre 0,5 et 3 dans 69,2% des cas en 2021 (Tableau Péd R12). 

Les donneurs vivants pour les receveurs de moins de 18 ans à la greffe sont essentiellement les parents qui représentent quasiment 100% des donneurs prélevés entre 2009 et 2021 (Tableau Péd R13). En 2021, l’âge moyen des donneurs vivants est de 43,6 ans, stable. Pour les receveurs, l’âge moyen est de 13,4 ans, avec un âge minimum entre 2 et 5 ans selon les années. 

Activité de greffe

Le nombre total de greffes rénales pédiatriques réalisées en 2021 (n= 115) est en hausse (+19,8% par rapport à 2020 et +6,5% par rapport à 2019) sans atteindre l’activité de 2016 (-14,8%, n=135 greffes). La greffe pédiatrique issue de donneur vivant (n=24) est en forte hausse (+41% par rapport à 2020) en lien avec l’impact de la crise sanitaire en 2020 et au-dessus de la moyenne observée entre 2010 et 2020 (n moyen = 21).  

La part des greffes rénales pédiatriques issues de donneur vivant avoisine 21% en 2021.  

En 2021, 27 équipes ont réalisé des greffes chez des receveurs pédiatriques à l’inscription; 12 équipes ont une activité pédiatrique exclusive et réalisent 78% de ces greffes. Trois équipes pédiatriques ont réalisé plus de 10 greffes dans l’année (Tableau Péd R19). 

Alors que 52,7% des receveurs pédiatriques ont été inscrits de manière préemptive, seul 8,3% des greffes à partir de donneur décédé en mort encéphalique concernaient des receveurs qui n’avaient pas débuté la dialyse le jour de la greffe en 2021 (en baisse par rapport aux 5 années précédentes dont le taux de greffe préemptive était entre 11 et 18%) (Tableau Péd R17). En revanche, le taux de greffe pédiatrique préemptive de donneur vivant s’est élevé à 52,4% en 2021. 

Le nombre moyen d’incompatibilités HLA en cas de donneurs décédés est élevé avec 78% de greffes présentant 4 à 8 incompatibilités HLA A, B, DR et DQ, mais aussi près de 20% présentant 3 à 4 incompatibilités HLA classe II (DR-DQ) (Tableau Péd R18). Il est établi que la qualité de la compatibilité HLA classe II est déterminante pour le risque de survenue d’un rejet humoral, pour le succès à long terme de la greffe mais aussi pour la préservation du capital immunologique en vue d’une retransplantation rénale à l’âge adulte. La qualité de l’appariement HLA montre des variations annuelles sans dégager de tendances. En classe II, la part des greffes comportant 3-4 incompatibilités DR DQ (en super type) se situe autour de 18% de 2016 à 2021. 

La durée moyenne d’ischémie froide s’est élevée en 2021 à 14,2 heures contre 13,9 heures en 2019 et 2020 (plus de 15 heures de 2011 à 2018) (Tableau Péd R20). 

En 2021, 7 greffes rénales combinées pédiatriques ont été réalisées (entre 4 et 8 par an depuis 2015), principalement des greffes combinées foie-rein (Tableau Péd R21). 

La priorité pédiatrique s’applique aux enfants âgés de moins de 18 ans dans le cadre :  

• D’une priorité nationale ABO compatible pour les 2 greffons prélevés sur les sujets de moins de 18 ans (69 greffes soit 75,8% des greffes rénales pédiatriques issues de donneurs décédés pédiatriques en 2021). 
• D’une priorité interrégionale isogroupe pour le deuxième greffon prélevé sur les sujets âgés de 18 à 30 ans, en l’absence de receveurs bénéficiant d’une priorité dans le cadre d’une greffe combinée (cœur, poumon et pancréas) ou d’une priorité accordée par les experts au titre de l’immunisation ou d’un groupe sanguin rare (19 greffons soit 20,9% des greffes rénales pédiatriques issues de donneurs décédés en 2021). 
• D’une demande de l’équipe : une prolongation de la priorité pédiatrique au-delà de 18 ans est accordée à titre dérogatoire lorsque la dialyse a été initiée avant l’âge de 18 ans. 

Survie post greffe

Le taux de non fonction primaire pour les greffes issues de donneur décédé s’établit à 4,4% pour la période 2014-2020 (Tableau Péd R23), en lien avec les difficultés chirurgicales en cas de receveurs de petit gabarit, comme en témoignent les échecs précoces de greffe chez les receveurs de moins de 5 ans (Figure Péd R3). Le taux de reprise retardée de fonction est de 10,4 % pour cette même période. 

L’utilisation de donneurs décédés optimaux chez les receveurs pédiatriques permet d’observer un débit de filtration glomérulaire du greffon de 60 ml/min/1,73 m2 ou plus pour 91,6% des receveurs à 1 an, et 81,5% à 5 ans de greffe. La proportion de receveurs pédiatriques ayant un débit de filtration estimé à 1 an et 5 ans post greffe de 60 ml/min/1.73m² ou plus est inférieure en cas de donneur vivant (86,9% et 51,1% respectivement). Cet écart se réduit si l’on considère le débit de filtration à 5 ans supérieur à 45 ml/min/1,73m². Cette différence est en partie liée à l’âge des donneurs vivants par rapport à celui des donneurs décédés prélevés (Tableaux Péd R25 et Péd R26). 

La comparaison de la survie des greffons après greffe rénale pédiatrique, estimée par la méthode de Kaplan-Meier varie selon : 

• La période de greffe avec une amélioration des résultats au fil des périodes, la survie à 5 ans passant de 67,3% à 82,9% puis 86,3% pour la cohorte des patients greffés respectivement entre [1985-1995], [1996-2005] puis [2006-2020] (p<0,001). Cette amélioration est principalement liée à la diminution des échecs précoces à partir de la fin des années 1990.  
• L’âge du receveur, le risque d’échec précoce (par thrombose) étant plus élevé chez les receveurs de moins de 2 ans et le risque d’échec à long terme plus grand chez les adolescents et jeunes adultes chez qui une moins bonne adhésion au traitement est particulièrement fréquente. 
• L’âge du donneur, les donneurs de moins de 2 ans étant associés à un taux d’échec à 1 mois significativement plus élevé qu’avec des donneurs plus âgés. 
• Le rang de la greffe avec une moins bonne survie pour les retransplantations, 80,8% contre 86,9% à 5 ans pour une première greffe (p <0,001).  

Contrairement à ce qui est vu chez l’adulte, on n’observe pas de différence significative selon le type de donneur avec une survie des greffons à 5 ans comparable entre les greffes à partir de donneurs vivants (89,3%) et celles réalisées à partir de donneurs décédés (85,7%, p=0,44). 

Évaluation des résultats de greffe rénales

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes.  

Les facteurs de risque utilisés en rein pour l’analyse du taux d’échec à 1 an ajusté sur les caractéristiques des receveurs et des donneurs, et les conditions de la greffe sont :  

• pour le receveur : l’âge au moment de la greffe, l’indice de masse corporelle, la durée de la dialyse à la greffe, la néphropathie d'origine, le nombre de greffes antérieures, les comorbidités cardiovasculaires et le diabète 
• pour le donneur : l’âge, le genre, la cause de décès, l’hypertension artérielle, le diabète, un antécédent de maladie coronarienne, une maladie rénale, le débit de filtration glomérulaire estimé (formule Schwartz ou CK-EPI)  
• pour la greffe : le nombre d'incompatibilités HLA DR, la compatibilité des sérologies CMV, la compatibilité des indices de masse corporelle, la compatibilité des groupes sanguins et le type de greffon. 

Les facteurs de risque utilisés en rein pour l’analyse du taux d’échec à 5 ans ajusté sur les caractéristiques des receveurs et des donneurs, et les conditions de la greffe sont : 

• pour le receveur : l’âge au moment de la greffe, l’indice de masse corporelle, la durée de la dialyse à la greffe, la néphropathie d'origine, le nombre de greffes antérieures, les comorbidités cardiovasculaires, le diabète, le taux de greffons incompatibles, la durée d’attente avant greffe et la sérologie VHC 
• pour le donneur : l’âge, le genre, la cause de décès, l’ hypertension artérielle, le diabète, le débit de filtration glomérulaire estimé (formule Schwartz ou CK-EPI) 
• pour la greffe : le nombre d'incompatibilités HLA DR, la compatibilité entre le genre du receveur et du donneur, le type de greffon et la durée de l’ischémie froide. 

Le taux d’échec ajusté d’une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale des équipes pédiatriques sur la cohorte considérée s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans les tableaux présentés sous les figures. 

Les greffes suivantes sont exclues des analyses : greffes à partir de donneur vivant et de donneur décédé après arrêt circulatoire, greffes à partir de donneur étranger, greffes combinées. 

Cette année, 1 équipe a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement inférieur à la moyenne nationale (Figure Péd R9). 

Cette année, 1 équipe a un taux d’échec de greffe à 5 ans significativement inférieur à la moyenne nationale (Figure Péd R10). 

Les équipes non représentées sur les graphes sont celles qui ont réalisé 10 greffes ou moins sur la période ou présentent plus de 10% de perdus de vue.