Organes -Greffe cardiaque

Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans CRISTAL, 15 329 greffes cardiaques ont été réalisées (dont 685 par des équipes aujourd’hui inactives). Le nombre estimé de malades vivant avec un greffon fonctionnel au 31 décembre 2021 est de 5 033.

L’année 2021 a été une année de reprise de l’activité, après une année 2020 marquée par la pandémie de COVID-19. L’augmentation du nombre de greffons cardiaques prélevés a été de 9% et l’augmentation du nombre de greffes de 10,5%. Pour autant, l’accès à la greffe sur la période récente 2018-21 a diminué par rapport à la période précédente 2015-17 (durée médiane d’attente de 2,7 mois contre 2,2 mois) tandis que la mortalité sur liste d’attente est en augmentation (incidence cumulée des décès ou sorties de liste pour aggravation à 1 an de 14% [12%-15%] contre 12% [11%-14%] sur la période 2015-2017). En 2021, et dans le contexte de la mise en place en 2018 du score national de répartition des greffons cardiaques fondé sur l’urgence, le nombre de greffes réalisées dans le cadre des exceptions au score tendait à augmenter. La greffe chez les enfants était marquée par une augmentation d’activité (+7%) plus faible que chez les adultes alors que le nombre de nouveaux candidats pédiatriques augmentait fortement (+69%). Enfin le nombre de dysfonctions précoces du greffon a continué à augmenter. 

DEVENIR DES CANDIDATS EN LISTE D’ATTENTE

Liste d’attente

Le nombre de nouveaux candidats inscrits en liste d’attente est resté quasiment inchangé par rapport à 2020 (n=537, 7,9 par million d’habitants (pmh), -1%) (Tableau C1) et s’est situé en dessous de la limite basse de la fourchette observée entre 2016 et 2019 (Tableaux C1 et C5). Le nombre de candidats restant en liste d’attente le 1er janvier 2022 a été également stable par rapport à l’année précédente (-1%), avec une baisse du nombre de candidats en liste active (-4%) et une augmentation du nombre en liste inactive (+5%). La proportion des candidats en contre-indication temporaire était au 1er janvier 2022 de 34% (33% en 2021). 

Le profil des nouveaux inscrits a changé en 2021 par rapport à 2020, avec une diminution de la proportion des nouveaux candidats hospitalisés en soins critiques (42,1% vs 44,4%), et sous ECMO veino-artérielle (20,3% vs 23,8%) mais avec des proportions de candidats sous ventilation mécanique (9,7% vs 9.6%), sous assistance circulatoire mécanique de longue durée (9,5% vs 10,9%), sous perfusion d’inotrope (15,3% vs 14,2%) et dialysés (2% vs 2,4%) similaires (Tableau C4). Le nombre de malades sous pompe intravasculaire de type Impella est resté très bas (n=3). Par ailleurs, 65,5% des nouveaux inscrits avaient à l’inscription un NT-proBNP > 2 000 pg/mL ou un BNP > 400 pg/mL et 44,5% avaient à l’inscription un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73m² ou étaient en dialyse. 

Devenir en liste d’attente

L’accès à la greffe au cours des 12 mois suivant l’inscription a été significativement moindre pour les nouveaux inscrits en 2018-2021 que pour ceux inscrits entre 2015 et 2017, avec une incidence cumulée de greffe en risques concurrents et après exclusion des périodes de CIT, respectivement, de 69% et de 74%, mais était comparable voire meilleur que celui observé pendant les périodes précédentes (Figure C1). 

Sur l’ensemble de la période 2018-2021, la médiane d’attente après exclusion du temps passé en CIT a été de 2,7 mois. Les caractéristiques des candidats déterminant la cinétique d‘accès à la greffe, en analyse univariée, ont été, le groupe sanguin, avec un meilleur accès pour les candidats B et AB (médiane d’attente de 1 mois contre 2,6 mois pour les candidats A et 4,9 mois pour les candidats O), le sexe, avec un accès facilité pour les candidates (médiane d’attente de 1,8 mois contre 3,3 mois pour les candidats), l’âge, avec un accès accéléré pour la population pédiatrique (médiane d’attente de 2,1 mois contre 2,8 mois pour les adultes), le recours à une assistance circulatoire mécanique de courte durée et à une assistance pharmacologique par une perfusion d’inotrope, avec respectivement des médianes d’attente de 0,3 et 0,7 mois. Depuis la modification de la répartition des greffons aux candidats sous assistance circulatoire de longue durée non compliquée, la difficulté particulière d’accès à la greffe de ces candidats, observée en 2018-2019, a été résolue, avec une médiane d’attente sur l’ensemble de la période 2018-2021 de 4,4 mois. Enfin, l’accès à la greffe différait selon le centre de greffe, avec des durées médianes d’attente extrêmes allant de 0,7 à 10 mois, cela sans doute en raison d’une différence du profil des candidats mais également d’une différence de politique d’acceptation des greffons par les équipes (Tableau C8). 

Les incidences cumulées de décès ou de sortie de liste pour aggravation, au cours de l’année suivant l’inscription en liste d’attente, en risques concurrents, sont en augmentation pour les nouveaux inscrits entre 2018 et 2021 par rapport à la période 2015-2017 (Figure C1). Les taux d’incidence de décès, et de décès ou sortie de liste pour aggravation étaient en 2020 et 2021, pendant la pandémie, comparables à ceux de 2018 et 2019, avant la pandémie (Tableaux C9 et C10). 

PRÉLÈVEMENT EN VUE DE GREFFE 

Alors que le nombre de donneurs en mort encéphalique prélevés d’au moins un organe avait diminué en 2020 avec la pandémie de 22% par rapport à 2019, il a augmenté de 3% en 2021 par rapport à 2020. Le nombre de donneurs prélevés d’un greffon cardiaque a pour sa part augmenté de 9%, en 2021 par rapport à 2020 (Tableau C11). Ainsi, la proportion des donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe, qui ont été prélevés d’un greffon cardiaque, a augmenté de 28% (381 sur 1355) en 2020 à 30% (415 sur 1392) en 2021. Des projets de perfusion ex vivo des greffons cardiaques et surtout de prélèvement cardiaque chez les donneurs de la classe III de Maastricht sont soutenus par l’Agence. 

Le pourcentage de greffons cardiaques prélevés en France, non greffés en France, est resté inchangé en 2021 par rapport à 2020 (6 soit 1,4% contre 9 soit 2,4%) (Tableau P9).  

Les caractéristiques démographiques des donneurs de greffons cardiaques prélevés et greffés n’ont pas changé en 2021 par rapport à 2020 avec un âge moyen de 46 ans et une proportion de donneuses de 33% (Tableaux C3). 

ATTRIBUTION DES GREFFONS

L’attribution des greffons est faite, depuis le 2 janvier 2018, aux patients, classés sur une liste d’attente nationale unique, à l’aide d’un algorithme, qui prend en compte 4 catégories de paramètres : le risque de décès pendant l’attente, les situations dans lesquelles le modèle de survie en attente prédit mal le pronostic vital du candidat, l’appariement entre donneur et receveur, et la durée de trajet entre les établissements de prélèvement et de greffe. 

Le fondement de ce nouveau système est un index de risque de décès en liste d’attente ou de sortie de liste pour aggravation, nommé ICAR, allant de 0 à 40, 40 indiquant le risque le plus élevé. Cet index est dérivé d’une fonction de risque établie sur une cohorte récente de candidats inscrits sur la liste d’attente en France. Il comprend pour l’essentiel des caractéristiques objectives des malades. Cet index est ensuite transformé en un score, allant de 0 à 1151 points, 1151 étant le nombre maximum de points pouvant être attribués à un malade. Les catégories de malades pour lesquelles le risque de décès est mal prédit par l’ICAR, peuvent bénéficier de dérogations au score dérivé de l’ICAR. Ces dérogations concernent, en pratique, les enfants, les malades avec une assistance de longue durée compliquée, les malades ayant des troubles du rythme ventriculaire réfractaires, et ceux nécessitant une assistance mécanique de longue durée, mais ayant une contre-indication à ce type d’assistance. Ces exceptions qui requièrent l’accord d’un expert sont dénommées « composantes expert » et s’appliquent aux enfants urgents et aux adultes. Le score est pondéré par l’écart d’âge entre le donneur et le receveur et la durée de transport entre les centres de prélèvement et de greffe.

Parmi les 407 greffes réalisées en 2021 dans le cadre du tour normal (2 greffes hors tour), 271 (67%) ont été réalisées dans le cadre de la règle commune sans avis d’expert (composantes standard) et 136 (33%) dans le cadre d’une exception approuvée par un expert (composantes expert) (Tableau C14). Les greffes réalisées dans le cadre d’une composante expert ont concerné 65% des greffes pédiatriques et 31% des greffes chez les adultes. 

L’ICAR et le score hors appariement médians des malades greffés dans le cadre standard étaient plus bas en 2021 qu’en 2020 (27 et 675 contre 30 et 725, respectivement). Trois-quarts des adultes greffés dans le cadre de la composante standard avaient un ICAR supérieur ou égal à 18. L’ICAR des candidats adultes greffés dans le cadre d’une composante expert était nettement inférieur à celui des candidats greffés sans dérogation (14 versus 27). Cela n’était pas vrai chez les enfants (14 pour les greffes avec et sans composante expert). Ceci confirme que les composantes expertes chez les adultes donnent un accès à la greffe à des malades pour lesquels l’ICAR seul offrirait un accès limité.  

Les principales raisons de demande de composante expert chez les adultes inscrits sur liste puis greffés étaient une contre-indication à une assistance de longue durée (38%), un orage rythmique ventriculaire (21%) et une infection du dispositif (20,5%) (Tableau C15). L’augmentation du nombre de composantes expert chez les adultes, et plus particulièrement des composantes pour contre-indication à une assistance de longue durée, a conduit l’Agence à initier avec des professionnels un travail sur les critères de définition de ces composantes. 

La prise en compte dans le score de la différence d’âge entre donneur et receveur a permis de faire en sorte que 68% des greffons issus de donneurs pédiatriques aient été attribués à des candidats de moins de 30 ans (Tableau C13). 

ACTIVITÉ DE GREFFE

Le nombre de greffes cardiaques a augmenté de 10,5%, en 2021 par rapport à 2020 (409, 6 pmh contre 370, 5,5 pmh) (Tableaux C16 – C17). Cette augmentation d’activité, alors que le nombre de nouveaux inscrits a diminué de 1%, a entrainé une diminution du nombre de nouveaux candidats pour un greffon (1,3 contre 1,5) (Tableau C2).

Le nombre de greffes pédiatriques a, quant à lui, augmenté de 7%, en 2021 par rapport à 2020 (29 contre 27) (Tableau C3), alors que l’augmentation du nombre de nouveaux inscrits pédiatriques a été de 69% (44 contre 26) et que le prélèvement cardiaque pédiatrique a augmenté de 29% (27 contre 21). Cette discordance entre l’évolution de la demande, de l’offre, et finalement de la couverture de la demande a conduit l’Agence à entreprendre un travail auprès des réanimateurs pédiatriques dans le but de dynamiser le prélèvement pédiatrique, et également, auprès des équipes de transplantation afin d’examiner les critères d’acceptation et de refus des greffons. 

En 2021, par rapport à 2020, 2 centres ont vu leur activité diminuer de plus de 30% et 3 centres adultes ont vu leur activité augmenter de plus de 100% (Tableau C18). 

Le profil des greffés en 2021 était comparable à l’inscription à celui des greffés de 2020, avec 45% contre 46% des malades hospitalisés en soins intensifs, 7% en 2021 comme en 2020 sous ventilation mécanique, 2% en 2021 et 2020 sous dialyse, 13% contre 11% sous assistance mécanique de longue durée et 17% contre 14% sous perfusion d’inotrope. La proportion de candidats greffés sous ECMO était en revanche plus basse en 2021 (18%) qu’en 2020 (23,5%) (Tableau C4).  

La proportion de greffes réalisées avec des greffons ayant eu une durée d’ischémie froide supérieure ou égale à 4 heures a été de 16% en 2021 contre 13,5% en 2020 (Tableau C19).

SURVIE POST GREFFE

La probabilité de survie du receveur (Figure C4) après une première greffe cardiaque réalisée entre 2004 et juin 2020, estimée par la méthode de Kaplan-Meier, a été de 77% à un an, 68% à 5 ans et 56% à 10 ans. Elle dépendait en particulier de l’âge du receveur et du donneur, avec des survies plus basses, chez les receveurs de plus de 60 ans, et lorsque les greffons étaient issus de donneurs de plus de 60 ans (Figures C7 et C9). La probabilité de survie du receveur (Figure C6) pour les premières greffes cardiaques réalisées entre 2018 et juin 2020 a été de 80% à un an (Figure C6). 

La fréquence des dysfonctions précoces du greffon, telles qu’elles sont définies dans la base de données française, a été très élevée en 2021 (47%) alors qu’elle était de 40% en 2020. Cette fréquence des dysfonctions précoces du greffon, plus élevée que celle des dysfonctions primaires observée dans d’autres pays, peut être due à la différence de définition des dysfonctions, au large recours, en France, à l’ECMO chez les receveurs en amont de la greffe, et à une population de donneurs à plus haut risque (Tableau C22).

ACTIVITÉ RÉGIONALE DE LA GREFFE CARDIAQUE

Le taux de nouveaux malades inscrits sur la liste d’attente de greffe cardiaque en 2021 en France a été de 7,9 pmh alors qu’il était de 8,0 pmh en 2020 et de 8,5 pmh en 2019, avant la pandémie (Tableau C5). Il y a eu en France métropolitaine des disparités régionales notables puisque ce taux a varié de 12,8 pmh (Auvergne) à 4,5 pmh (Provence-Alpes-Côte d’Azur), si l’on se réfère aux régions précédant la réforme territoriale (Figure C12). Parmi les 13 régions métropolitaines actuelles, une seule, la Corse, en plus des 4 régions d’outre-mer, est dépourvue d’équipe de greffe cardiaque (Figure C12).        

Le taux de greffe cardiaque en 2021 en France a été de 6,0 pmh, en augmentation par rapport à 2020 (5,5 pmh) tout en restant plus bas que celui de 2019 (6,3 pmh) (Tableau C1). En France métropolitaine, des disparités régionales notables ont persisté avec un taux de greffe cardiaque allant de 9,6 pmh (Champagne-Ardennes) à 2,7 pmh (Poitou-Charentes), si l’on se réfère aux régions précédant la réforme territoriale (Figure C13). Les disparités régionales d’activité de greffe ne semblent pas être bien expliquées par les différences régionales d’incidence des cas de COVID-19, avec par exemple une forte activité en Ile-de-France qui a connu un nombre de cas de COVID-19 important. En revanche, la comparaison des figures C12 et C13 suggère que les disparités régionales d’activité de greffe cardiaque sont fortement associées aux disparités d’inscription en liste d’attente. Cela pose la question de l’origine de ces disparités régionales qui peuvent être dues à des différences de prévalence de l’insuffisance cardiaque avancée entre les régions, mais aussi à des différences dans l’organisation des filières cardiologiques. 

CONCLUSIONS

Les caractéristiques de l’année 2021 par rapport à 2020 sont :  

• une augmentation de l’activité de prélèvement cardiaque de 9%, plus importante que celle du nombre de donneurs en mort encéphalique prélevés d’au moins un organe (+3%) ; 

• un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente (7,9 pmh) en baisse de 1% ; 

• un profil des nouveaux inscrits un peu différent avec, à l’inscription, moins de malades en soins critiques et moins de malades sous ECMO veino-artérielle (20% contre 24%) ; 

• une activité de greffe (6,0 greffes pmh) en augmentation de 10,5%, avec 2,4 candidats pour un greffon ; 

• une incidence cumulée de greffe et une durée médiane d’attente pour les nouveaux inscrits entre 2018 et 2021 respectivement de 69% à 12 mois et de 2,7 mois, significativement différentes de celles des inscrits pendant la période 2015-2017 ; 

• une incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation pour les nouveaux inscrits entre 2018 et 2021 de 14% à un an contre 12% sur la période 2015-2017 ; 

• une grande majorité des greffons (67%) attribués dans le cadre de la règle commune du score sans avis d’expert (composantes standard) avec pour ces greffés un score plus bas en 2021 (27) qu’en 2020 (30) ; 

• une absence d’attribution de greffons issus de donneurs de moins de 30 ans à des receveurs de 60 ans ou plus, avec cependant une augmentation de l’activité de greffe pédiatrique de seulement 7%, bien inférieure à l’augmentation du nombre de nouveaux inscrits pédiatriques (+69%) ;  

• un taux de survie 1 an après la greffe de 80% pour les malades opérés entre 2018 et juin 2020 en amélioration par rapport à celui des malades opérés entre 2005 et 2008 (72%). 

LISTE D’ATTENTE

Après 1 an d’attente sur liste active, les malades inscrits entre 2018 et 2020 ont 69% de chance d’être greffés et 14% de risque de décéder en attente.

En 2021 :

• - 4 greffons cardiaques ont été prélevés en France et greffés à l’étranger, dont 3 greffons pédiatriques (non inclus dans le tableau).
• - 4 greffons cardiaques ont été prélevés à l’étranger et greffés en France, dont 1 greffon pédiatrique.
• - 6 greffons cardiaques prélevés en France n’ont pas été greffés.

Le taux de survie à un an des malades greffés cardiaques entre 2004 et juin 2020 est de 77,4%.

Le Tableau C20 présente le nombre de malades suivis dans chaque équipe depuis 2004, ainsi que le nombre et la proportion de malades selon l’ancienneté de leur dernier bilan après greffe. Le nombre de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an a augmenté cette année (19.5% cette année contre 12% en 2020), et reste à un taux devant rendre prudente l’interprétation des données pour l’analyse de la survie post greffe.

Le taux de dossiers dont la mise à jour date de plus de deux ans ou est manquante est inférieur à 10%.

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés cardiaques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal.
Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade.
Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont les dernières nouvelles dataient de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date,
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2021 varie d'une équipe de suivi à l'autre de 0 à 832 malades. Les équipes exclusivement pédiatriques ont naturellement des niveaux d'activité plus bas.

Evaluation de la survie post greffe cardiaque par équipe

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes

Les résultats 1 an après la greffe 

Les facteurs de risque d’échec 1 an après la greffe utilisés pour ajuster sur la gravité des receveurs sont : l’âge à la greffe, l’indice de masse corporelle, l’indication de greffe, les antécédents de cancer (Bilan à l’inscription), une pathologie pulmonaire associée à l'inscription, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs à l'inscription, un œdème des membres inférieurs et ascite clinique à la greffe, la natrémie à la greffe, une ventilation assistée invasive à la greffe, la mise sous AVK à l'inscription, le logarithme de l'hématocrite à l'inscription, le logarithme du nombre de plaquettes à la greffe, les ASAT à la greffe (>=80 mmol/l) et la durée d’ischémie froide. Le facteur donneur retenu est l’âge (55 ans).

Le test montre que, pour la plupart, les équipes se situent dans les limites de l’intervalle de confiance à 99%. Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous.

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement supérieur à la moyenne nationale et 3 ont un taux significativement inférieur à la moyenne nationale. Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé moins de 10 greffes ou présentent plus de 10% de perdus de vue.

Les résultats 5 ans après la greffe

Les facteurs de risque d’échec à 5 ans après la greffe, utilisés pour ajuster sur la gravité sont : Coté receveur : l’âge à la greffe, l’indication de greffe, les antécédents de cancer (Bilan à l’inscription), et de chirurgie thoracique (Bilan à l’inscription), le diabète à l'inscription, la natrémie à la greffe, le débit de filtration à la greffe (logarithme), la bilirubine à la greffe (logarithme) et la mesure des ASAT à la greffe (logarithme). Coté donneur : l’âge (55 ans).

Le test montre que, pour la plupart, les équipes se situent dans les limites de l’intervalle de confiance à 99%. Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous.

Cette année deux équipes ont un taux d’échec de greffe à 5 ans significativement supérieur à la moyenne nationale et une a un taux significativement inférieur à la moyenne nationale.

Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé moins de 10 greffes ou présentent plus de 10% de perdus de vue.